Załącznik nr 4 do SWZ	              Wykaz dostaw	

.....................................................................
nazwa i adres Wykonawcy
…............................................, dn.  .................2023 r.
     	miejscowość  			data	

ZAMAWIAJĄCY:
„UZDROWISKO ŚWINOUJŚCIE” S.A.
ul. Feliksa Nowowiejskiego 2
72-600 Świnoujście

W związku ze złożoną ofertą oraz w odpowiedzi na wezwanie Zamawiający skierowane w postępowaniu o udzielenie zamówienia na dostawy pn.: „Dostawy pieczywa i ciasta” znak sprawy : UŚ/ZP/PC/03/2023
Ja/ my niżej podpisany/ podpisani 
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
 działając w imieniu _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ 
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum)

Oświadczam/ oświadczamy, że Wykonawca zrealizował/realizuje w okresie ostatnich 3 lat liczonych wstecz od dnia w którym upływa termin składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, następujące dostawy:
Lp.	Nazwa zadania	Rodzaj i wartość wykonanych/wykonywanych dostaw, wskazanie podmiotu na rzecz, którego dostawy zostały wykonane 	Czas 
(od m-c/rok - do m-c/rok) oraz miejsce realizacji	
1				
2				

_________________________________ dnia _______________2023 r.

________________________________
podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy/ów